Per molto tempo l’endometriosi è stata descritta quasi esclusivamente come una malattia ginecologica caratterizzata da mestruazioni molto dolorose. Oggi sappiamo che la situazione è decisamente più complessa.

L’endometriosi è una malattia cronica, infiammatoria e ormono-dipendente nella quale tessuto simile all’endometrio, cioè al rivestimento interno dell’utero, si trova e cresce al di fuori della cavità uterina.

Può interessare ovaie, peritoneo, legamenti pelvici, intestino, vescica e altre strutture della pelvi. Più raramente può manifestarsi anche al di fuori dell’area pelvica, compreso il torace. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità interessa circa 190 milioni di donne in età riproduttiva nel mondo, circa una su dieci.

Ma la parte forse più interessante è ciò che non si vede.

Dietro una lesione endometriosica si possono infatti nascondere alterazioni del sistema immunitario, produzione locale di estrogeni, crescita di nuovi vasi sanguigni e fibre nervose, fenomeni di fibrosi e perfino modificazioni del modo in cui il sistema nervoso elabora il dolore.

Ed è proprio questo che aiuta a capire perché due donne con lesioni apparentemente simili possano avere sintomi completamente differenti.

Che cos’è realmente l’endometriosi?

Un punto importante riguarda il termine stesso.

Non si tratta semplicemente di “endometrio che cresce fuori dall’utero”. Le lesioni contengono tessuto simile all’endometrio, ma con caratteristiche biologiche e molecolari proprie.

Queste cellule riescono a sopravvivere in un ambiente nel quale normalmente non dovrebbero trovarsi. Possono aderire ai tessuti, proliferare e interagire con ormoni, cellule immunitarie, terminazioni nervose e vasi sanguigni.

Con il tempo possono svilupparsi:

• infiammazione cronica;
• aderenze;
• tessuto cicatriziale;
• fibrosi;
• endometriomi ovarici;
• infiltrazione di strutture vicine;
• alterazioni delle vie nervose coinvolte nel dolore.

È quindi più corretto immaginare l’endometriosi come un microambiente biologico anomalo e attivo, piuttosto che come un semplice frammento di tessuto nella posizione sbagliata.

Perché compare l’endometriosi? 

La causa definitiva dell’endometriosi non è stata identificata.

Una delle teorie più conosciute è quella della mestruazione retrograda: durante le mestruazioni una parte del sangue e delle cellule endometriali, anziché uscire esclusivamente attraverso la vagina, può risalire attraverso le tube raggiungendo la cavità addominale.

Il problema è che questo fenomeno può verificarsi anche in persone che non sviluppano endometriosi.

Per questo oggi la ricerca considera più probabile un modello multifattoriale, nel quale intervengono contemporaneamente predisposizione genetica, caratteristiche delle cellule endometriali, ormoni, sistema immunitario e ambiente locale.

Studi recenti suggeriscono inoltre che cellule progenitrici e cellule staminali endometriali possano contribuire alla formazione di alcune lesioni.

In altre parole: non basta che una cellula raggiunga il posto sbagliato. Deve anche riuscire a sopravvivere, aderire, nutrirsi e sfuggire ai normali sistemi di controllo dell’organismo.

Ed è qui che iniziano i meccanismi più interessanti.

L’endometriosi crea un ambiente infiammatorio

L’infiammazione rappresenta uno dei principali motori della malattia.

Nelle aree colpite possono aumentare sostanze infiammatorie come prostaglandine, interleuchine e altre molecole di segnalazione. Al tempo stesso cambia il comportamento di numerose cellule immunitarie.

Macrofagi, mastociti, neutrofili, linfociti T e cellule Natural Killer possono partecipare al particolare microambiente delle lesioni.

Normalmente il sistema immunitario dovrebbe contribuire all’eliminazione delle cellule presenti in una sede anomala. Nell’endometriosi questo controllo sembra essere alterato: alcune cellule riescono a persistere e, paradossalmente, l’attivazione immunitaria può contribuire alla produzione di infiammazione, nuovi vasi e fibrosi.

Questo potrebbe spiegare perché l’endometriosi non sia semplicemente una questione di ciclo mestruale.

L’ambiente infiammatorio può infatti rimanere biologicamente attivo e contribuire al dolore anche al di fuori dei giorni delle mestruazioni.

Il ruolo nascosto degli estrogeni

L’endometriosi è fortemente collegata all’attività degli estrogeni.

Uno degli aspetti più affascinanti riguarda la possibilità che le lesioni riescano, almeno in parte, a favorire localmente un ambiente ricco di segnali estrogenici.

Un enzima chiamato aromatasi partecipa alla produzione degli estrogeni. Alterazioni dell’attività dell’aromatasi e dei recettori degli estrogeni sono state osservate nei tessuti endometriosici.

Si può così creare una sorta di circuito:

estrogeni → infiammazione → prostaglandine → ulteriore stimolazione delle vie estrogeniche.

Il risultato è un ambiente favorevole alla sopravvivenza e all’attività delle lesioni.

Questo è anche uno dei motivi per cui diversi trattamenti dell’endometriosi agiscono riducendo o modulando la stimolazione ormonale.

La resistenza al progesterone

C’è poi un altro fenomeno meno conosciuto: la cosiddetta resistenza al progesterone.

Il progesterone normalmente controbilancia alcune azioni degli estrogeni e svolge un ruolo fondamentale nella regolazione dell’endometrio.

In una parte delle persone con endometriosi, però, alcune cellule sembrano rispondere meno efficacemente al progesterone.

Non significa necessariamente che nel sangue “manchi progesterone”.

Il problema può trovarsi nella risposta delle cellule al suo segnale, attraverso alterazioni dei recettori e dei meccanismi molecolari che normalmente vengono attivati dall’ormone.

Le ricerche collegano questa resistenza a modificazioni dell’espressione dei recettori, fenomeni epigenetici, infiammazione e differenti vie cellulari.

È anche uno dei possibili motivi per cui lo stesso trattamento ormonale può funzionare molto bene in una persona e molto meno in un’altra.

Le lesioni costruiscono nuovi vasi sanguigni

Per sopravvivere, qualsiasi tessuto ha bisogno di ossigeno e sostanze nutritive.

Le lesioni endometriosiche possono stimolare la angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni.

Molecole pro-angiogeniche prodotte nel microambiente aiutano le lesioni a creare una rete vascolare capace di alimentarle.

Ma non crescono soltanto i vasi.

Uno degli aspetti più interessanti della ricerca moderna riguarda infatti un fenomeno chiamato neuroangiogenesi, nel quale sviluppo dei vasi sanguigni e sviluppo delle fibre nervose sembrano procedere in maniera collegata.

Dentro e intorno alle lesioni possono crescere fibre nervose

Qui arriviamo a uno dei meccanismi che potrebbe spiegare molto del dolore causato dall’endometriosi.

Le lesioni possono interagire con le terminazioni nervose e produrre sostanze, comprese alcune neurotrofine come NGF, nerve growth factor, e BDNF, che favoriscono la crescita e la sensibilizzazione delle fibre nervose.

In sostanza, alcune aree endometriosiche possono diventare particolarmente innervate e sensibili.

Le sostanze infiammatorie presenti nella zona possono contemporaneamente abbassare la soglia di attivazione dei nervi.

Uno stimolo che normalmente sarebbe poco fastidioso può quindi diventare doloroso.

E questo porta a un concetto fondamentale.

Il dolore non dipende necessariamente dalle dimensioni dell’endometriosi

Una lesione piccola può provocare un dolore molto intenso.

Una lesione più estesa può invece causare sintomi relativamente modesti.

Perché?

Perché il dolore non dipende esclusivamente dai centimetri di tessuto coinvolto.

Contano anche:

• posizione della lesione;
• presenza di nervi;
• grado di infiammazione;
• aderenze;
• coinvolgimento muscolare;
• sensibilizzazione dei nervi periferici;
• modo in cui cervello e midollo spinale elaborano gli stimoli.

La ricerca moderna parla infatti anche di sensibilizzazione centrale.

Quando il dolore continua per mesi o anni, il sistema nervoso può diventare progressivamente più reattivo. I circuiti deputati alla trasmissione del dolore iniziano, per così dire, ad “alzare il volume”.

Studi recenti stanno approfondendo proprio l’interazione tra ormoni, infiammazione e sistema nervoso per comprendere il dolore persistente e il frequente mancato rapporto diretto tra quantità di malattia visibile e intensità dei sintomi.

Fibrosi e aderenze: quando il tessuto cambia struttura

L’infiammazione cronica può stimolare anche la fibrosi.

La fibrosi consiste nell’accumulo eccessivo di tessuto connettivo, quasi come se l’organismo cercasse continuamente di riparare una ferita.

Nel tempo questo processo può rendere alcuni tessuti meno elastici.

Possono inoltre formarsi aderenze, cioè bande di tessuto cicatriziale che collegano strutture normalmente separate.

Ovaio, tube, intestino, utero o parete pelvica possono perdere parte della loro normale mobilità.

Questo può contribuire a:

• dolore pelvico;
• dolore durante i rapporti;
• dolore durante la defecazione;
• alterazioni anatomiche;
• difficoltà riproduttive.

Anche la genetica conta, ma non esiste “il gene dell’endometriosi”

L’endometriosi presenta una componente genetica.

Avere familiari affetti può aumentare la probabilità di sviluppare la malattia, ma non esiste un singolo gene responsabile.

Una delle più ampie analisi genetiche pubblicate ha studiato oltre 60.000 casi di endometriosi e più di 700.000 controlli, identificando numerose regioni genetiche associate alla malattia. Alcuni segnali genetici riguardano anche meccanismi di percezione e mantenimento del dolore.

Studi ancora più recenti, effettuati su oltre un milione di partecipanti complessive, stanno ampliando ulteriormente il numero delle regioni genomiche associate a endometriosi e alle sue manifestazioni cliniche.

Ciò non significa che chi possiede determinate varianti svilupperà necessariamente la malattia.

La genetica rappresenta piuttosto una parte della predisposizione, sulla quale possono intervenire fattori ormonali, cellulari, immunitari ed epigenetici.

Epigenetica: quando cambia il modo in cui vengono utilizzati i geni

L’epigenetica studia modificazioni capaci di influenzare l’attività dei geni senza cambiare direttamente la sequenza del DNA.

Nell’endometriosi sono state osservate modificazioni epigenetiche in geni coinvolti nella risposta agli estrogeni, al progesterone, nell’infiammazione e nella proliferazione cellulare.

Si tratta di un settore molto promettente della ricerca perché potrebbe spiegare perché cellule geneticamente simili possano comportarsi in maniera profondamente differente.

Microbiota ed endometriosi: una pista interessante, ma attenzione alle conclusioni

Negli ultimi anni si parla moltissimo di microbiota intestinale e vaginale.

Anche nell’endometriosi diversi studi hanno riscontrato differenze nella composizione del microbiota tra persone affette e controlli.

Una meta-analisi pubblicata nel 2025 ha osservato differenze in alcuni parametri della diversità e composizione del microbiota intestinale.

Tuttavia, questo non significa che sia stato dimostrato che una determinata alterazione della flora intestinale causil’endometriosi.

Una revisione sistematica del 2025 ha sottolineato importanti limiti degli studi disponibili, comprese differenze metodologiche, campioni piccoli e numerosi possibili fattori confondenti.

Di conseguenza, al momento non esiste un “microbiota dell’endometriosi” utilizzabile clinicamente né una terapia probiotica capace di curare la malattia.

È però un filone di ricerca da seguire con attenzione.

 

Quali sono i sintomi dell’endometriosi?

I sintomi possono essere molto diversi.

Tra quelli più frequenti troviamo:

• dolore mestruale molto intenso;
• dolore pelvico cronico;
• dolore durante o dopo i rapporti sessuali;
• dolore durante la defecazione;
• dolore durante la minzione;
• mestruazioni abbondanti;
• gonfiore addominale;
• nausea;
• stanchezza;
• dolore lombare o pelvico;
• difficoltà a ottenere una gravidanza.

L’OMS ricorda inoltre che la malattia può avere conseguenze importanti sulla qualità della vita e sulla salute psicologica.

In presenza di localizzazioni meno comuni possono comparire sintomi particolari. L’endometriosi toracica, per esempio, può essere associata in alcuni casi a dolore toracico o alla spalla, tosse ciclica o pneumotorace correlato al ciclo mestruale.

“Il ciclo fa male a tutte”: un errore che può ritardare la diagnosi

Un certo grado di fastidio mestruale è comune.

Un dolore che obbliga a rimanere a letto, impedisce di lavorare o studiare, provoca vomito, svenimenti o richiede continuamente antidolorifici non dovrebbe però essere automaticamente considerato normale.

Uno dei maggiori problemi dell’endometriosi rimane proprio il ritardo diagnostico.

Secondo l’OMS, il tempo necessario per arrivare alla diagnosi può ancora essere compreso mediamente tra 4 e 12 anni.

Come si diagnostica oggi l’endometriosi?

Anche su questo punto negli ultimi anni è cambiato qualcosa.

La diagnosi parte dalla storia clinica: caratteristiche del dolore, rapporto con il ciclo, sintomi intestinali o urinari, rapporti sessuali dolorosi, familiarità e fertilità.

Successivamente possono essere utilizzati esame ginecologico e diagnostica per immagini.

L’ecografia transvaginale, soprattutto quando effettuata da operatori esperti, rappresenta uno strumento molto importante. In determinate situazioni può essere utile la risonanza magnetica.

Una precisazione fondamentale: un’ecografia negativa non esclude necessariamente l’endometriosi, soprattutto nelle forme peritoneali superficiali.

Come si cura l’endometriosi?

Attualmente non esiste una terapia che possa garantire la guarigione definitiva dell’endometriosi in tutte le persone. L’obiettivo è controllare i sintomi, preservare la qualità di vita e, quando necessario, tutelare la fertilità.

Il trattamento viene quindi personalizzato.

Farmaci antidolorifici

Antinfiammatori non steroidei e altri analgesici possono essere impiegati per controllare il dolore.

Va però sottolineato che gli studi specifici sull’efficacia dei FANS nell’endometriosi sono meno solidi di quanto si potrebbe pensare e la terapia deve sempre considerare controindicazioni ed eventuali effetti indesiderati.

Terapia ormonale

Tra le opzioni utilizzate rientrano:

• contraccettivi ormonali combinati;
• progestinici;
• dispositivi intrauterini al levonorgestrel in pazienti selezionate;
• agonisti del GnRH;
• antagonisti del GnRH;
• in particolari casi, inibitori dell’aromatasi.

Le linee guida raccomandano che la scelta venga effettuata considerando efficacia individuale, effetti collaterali, costi, disponibilità e preferenze della persona. Gli antagonisti del GnRH vengono generalmente considerati un’opzione di seconda linea a causa del loro profilo di effetti indesiderati.

La terapia ormonale controlla prevalentemente l’attività della malattia e i sintomi: non rappresenta una “cancellazione definitiva” dell’endometriosi.

Chirurgia

In alcuni casi può essere necessario rimuovere chirurgicamente lesioni, endometriomi e aderenze.

La decisione deve però considerare attentamente benefici e rischi.

Questo è particolarmente importante quando viene operato un endometrioma ovarico, perché una chirurgia sull’ovaio può influenzare anche la riserva ovarica.

La chirurgia dell’endometriosi profonda dovrebbe idealmente essere pianificata in centri con esperienza e, quando sono coinvolti intestino, vie urinarie o altre strutture, attraverso un approccio multidisciplinare.

Alimentazione, attività fisica e stile di vita possono aiutare?

L’interesse scientifico per nutrizione, esercizio fisico, sonno e gestione del dolore è crescente.

Uno stile di vita sano può certamente favorire il benessere generale e, in alcune persone, contribuire alla gestione dei sintomi.

È però importante distinguere tra controllare alcuni disturbi e curare la malattia.

Non esiste attualmente una dieta scientificamente dimostrata capace di eliminare l’endometriosi.

Allo stesso modo, integratori, probiotici o diete estremamente restrittive non dovrebbero sostituire un percorso diagnostico e terapeutico adeguato.

Il supporto può invece includere, a seconda del caso, attività fisica adattata, fisioterapia del pavimento pelvico, trattamento del dolore cronico, supporto nutrizionale e psicologico.

L’endometriosi è quindi una malattia sistemica?

La definizione è ancora oggetto di discussione scientifica, ma è sempre più evidente che le conseguenze dell’endometriosi possono andare oltre la semplice presenza anatomica delle lesioni.

Sistema endocrino, immunità, infiammazione, sistema nervoso e metabolismo del dolore possono interagire tra loro.

È probabilmente questa rete di interazioni a spiegare la straordinaria variabilità della malattia.

Una persona può presentare poche lesioni e un dolore invalidante.

Un’altra può scoprire una malattia estesa durante accertamenti effettuati per infertilità senza aver avuto precedentemente sintomi particolarmente importanti.

Non esiste quindi una perfetta corrispondenza tra “quanto si vede” e “quanto si sta male”.

Il futuro: curare il meccanismo, non soltanto spegnere gli ormoni

La ricerca sull’endometriosi sta cercando di superare l’idea che il trattamento debba basarsi esclusivamente sulla soppressione ormonale o sulla chirurgia.

Tra i campi più studiati troviamo:

• modulazione del sistema immunitario;
• neuroinfiammazione;
• crescita delle fibre nervose;
• angiogenesi;
• fibrosi;
• recettori degli estrogeni e del progesterone;
• nuovi biomarcatori;
• genetica ed epigenetica;
• microbiota;
• trattamenti non ormonali.

Una revisione del 2026 evidenzia per esempio il crescente interesse verso possibili terapie dirette contro specifiche cellule immunitarie, citochine e vie infiammatorie, anche se molte di queste strategie sono ancora in fase sperimentale e non fanno parte della normale pratica clinica.

È probabilmente questo uno degli aspetti più importanti dell’endometriosi moderna: non sembra esistere un unico interruttore responsabile della malattia, ma una rete di circuiti biologici che si alimentano reciprocamente.

Ormoni, infiammazione, immunità, vasi sanguigni e nervi possono infatti formare un vero e proprio circolo vizioso.

Comprendere questi meccanismi significa anche comprendere perché l’endometriosi sia così diversa da persona a persona e perché sia necessario un trattamento sempre più personalizzato.

Quando è consigliabile parlarne con il ginecologo?

Vale la pena richiedere una valutazione specialistica soprattutto quando il dolore mestruale:

• limita regolarmente scuola, lavoro o vita quotidiana;
• aumenta progressivamente nel tempo;
• compare durante i rapporti sessuali;
• è associato a dolore durante evacuazione o minzione;
• persiste anche lontano dalle mestruazioni;
• si associa a difficoltà nel concepimento.

Riconoscere precocemente i sintomi non significa automaticamente avere endometriosi, ma può evitare che un dolore importante venga considerato “normale” per anni.